Formularz odstąpienia od umowy

(formularz należy wypełnić i odesłać wyłącznie w przypadku chęci odstąpienia od umowy zawartej na odległość)
________________________________________
Adresat
Fundacja Promocji Historii i Kultury Średniowiecznej OLFRYGT
ul. Graniczna 33
Nowe Racibory
05-555 Tarczyn
e-mail: sklep@olfrygt.pl
________________________________________
Oświadczenie
Ja/My* niniejszym informuję(-emy)*, że odstępuję(-emy)* od umowy sprzedaży następujących produktów:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
________________________________________
Dane zamówienia
Numer zamówienia:
………………………………………………………………………………………………………
Data złożenia zamówienia:
………………………………………………………………………………………………………
Data otrzymania produktu:
………………………………………………………………………………………………………
________________________________________
Dane Klienta
Imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………………………
Adres
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail
………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu (opcjonalnie)
………………………………………………………………………………………………………
________________________________________
Zwrot płatności
Proszę o dokonanie zwrotu środków:
☐ przy użyciu tej samej metody płatności, która została wykorzystana podczas zakupu
lub
☐ na poniższy rachunek bankowy:
Nr rachunku:
………………………………………………………………………………………………………
Właściciel rachunku:
………………………………………………………………………………………………………
________________________________________
Dodatkowe informacje (opcjonalnie)
Powód odstąpienia od umowy:
(podanie przyczyny nie jest obowiązkowe, jednak pomoże nam doskonalić jakość oferowanych produktów i obsługi)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
________________________________________

Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z zasadami odstąpienia od umowy określonymi w Regulaminie Sklepu oraz Polityce Zwrotów.
________________________________________
Miejscowość
……………………………………………………..
Data
……………………………………………………..
Podpis Klienta
(w przypadku formularza przesyłanego w formie papierowej)
……………………………………………………..
________________________________________
* Niepotrzebne skreślić.